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践行DRG/DIP支付方式，上海中医药大学附属曙光医院迎接中医药发展新机遇
2023-12-29 07:18:24
“医视界”是由《中国新闻》报、中新上海联合策划制作的谈话类视频节目。本期节目，我们邀请到了上海中医药大学附属曙光医院副院长冯煜，分享上海中医药大学附属曙光医院如何进行中医优势病种按疗效价值付费试点工作，探讨DRG/DIP支付背景下中医药迎来的发展新机遇。
上海中医药大学附属曙光医院是沪上一所百年老院、三级甲等综合性中医院、省部共建研究型中医院，位列上海十大综合性医院之一。
2022年，上海印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，作为上海市22家首批试点单位之一，上海中医药大学附属曙光医院展开DRG/DIP管理试点。
主持人：上海中医药大学附属曙光医院目前中医药学科的建设水平如何？
冯煜：自2010年申康绩效考核开始，上海中医药大学附属曙光医院连续十年获评A级。上海中医药大学附属曙光医院也是中国最早进入ISO9001认证体系的中医院，在很早就对中医的质量控制、国际标准加以重视。同时，全国中医评价中心和上海市中医质控中心都依托在我们医院。因此，质量管理、学科管理一直是我们医院的头等管理内容。
主持人：目前，上海中医药大学附属曙光医院是如何具体开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的？
冯煜：我们现在实行的DRG/DIP制度，是以疗效为基本考核点，加以考量它的CMI、难度、入组形式以及整个地区均值进行付费。
中医怎样付费，这是一个困扰我们很久的问题。客观来说，DRG对中医不是很偏爱，因为它的依据是阶段性疗效。西医和中医对于疗效的切入点是不一样的。西医是看阶段性的疗效，即通过药物或者手术进行治疗介入后，能否在短时间内恢复到正常或者接近健康的数值，是以数据说话的。但是，中医早期可能同时运用包括西药和中药的药物进行调理，辅以各种方式，需要通过较长的时间去观察最终的疗效，以期达到人体平衡，最后实现抛弃化学药物治疗、通过正常的生活调理或者运动调理恢复健康。
目前，各个专家对于疗效的评价仍有非常大的分歧。我认为，按疗效付费的中医试点项目，是真正从源头开始考虑中医在整个疗效评价或者疗效支付中的深层次问题，总体方向非常正确。
主持人：能否具体解释一下中医按照优势病种按疗效价值付费试点的内容？
冯煜：住院有入院标准、出院标准，不管是中医还是西医，最终的出院标准几乎都是统一的：解除患者的病痛。
什么叫中医的按疗效付费？我以骨伤为例。如果病人患有最常见的手上骨折即COLLES骨折，可以通过西医打钢钉的方式来固定，也可以通过石膏、中医的复位方法来治疗。如果打钢钉，它的疗效在我们评价中是相对固定且形式较明显的，但整个手术的费用非常高昂，可能要几万块。但如果通过中医疗法固定，可能1000元之内就能解决问题。孰优孰劣、谁好谁坏，要看最终稳定骨折情况后的评价来判断，这就是“按疗效”。
但怎么付费？中医疗法是按照以前的项目标准收费，这就会造成一个结果：中医疗法可能只需要1000元以内，但通过西医手术可能需要几万块，二者的疗效却是接近的。这个情况下怎么付费？目前，按照项目收费或者按照耗材收费的话会累积很高的收费金额，但是通过中医手法、针灸治疗等，收费会比较低。这是有历史原因的，因为中医的收费项目在过去就非常低廉，一直是远远低于西医收费。
总的来说，这会压制通过中医治疗收费的需求。
因此，通过中管局的深思熟虑，包括中医专家十几轮的讨论以及管理专家的介入，我们认为可以在同样的疗效下，参照西医，以一定的比例进行支付。这样既保证了疗效，又能很好地支撑中医医师的付出。
主持人：在上海中医药大学附属曙光医院，对于中医优势病种按疗效价值付费试点工作，管理层面和医生执行层面上反馈如何？
冯煜：管理层面没有问题。我们是最早的发起者之一，在这方面我们是最早的启动者。如果和西医进行同价值级评价，中医的发展会受到很大抑制。在此情况下，我们提出了许多支持中医发展的想法，包括提高中医医院的整体CMI值、提高项目收费等。但这些内容要最终落地，我认为最优的选择还是通过按疗效付费，这个提案我们已经思考了近十年，现在在一步步实施。
但临床执行层面的医生们却感到很困惑。我们一直习惯于用西医的结算方式进行项目收费，这是长达二、三十年的习惯，现在要改过来，就涉及中医的诊断、包括ICD10、ICD9编码的发行。中医使用的是TCD编码，但是一个TCD编码可以对应几个甚至十几个ICD编码，而TCD编码是无法直接映射到收费项目的，只能通过西医的ICD编码实现价格的判定。因此，如何衔接中医诊断的TCD和西医诊断的ICD是非常重要的，这正是临床执行层上的困惑。
临床医生主要是通过诊断来判断，只知道看了什么病、做了什么手术，但他们不清楚这和编码有多少关联。每家医院都有病案室、都有专业的编码员，但编码员不是临床出身，他和临床之间还需要沟通。同时，我们又有按疗效价值付费的新问题。这三方面，彼此之间都有一定的差异度。这需要培训、需要顶层设计、需要我们和医保充分沟通，使医院、编码的编码员以及临床医生这三者形成完美结合。我们还在探索如何达成这个目标。
主持人：患者对此次试点的态度又是如何，他们有什么反应？
冯煜：患者最关心的是疗效，一般来说，只要疗效确定，患者都是愿意尝试各种疗法的。相对而言，中医采取的多是非创伤性治疗，西医创伤性治疗偏多。因此对于患者而言，只要疗效确定，中医治疗的痛苦会减少，且收费一定低于西医收费。从看病难、看病贵这个方面去考虑，中医治疗可以使患者获得最大利益，所以患者也会支持和欢迎这个项目的。
主持人：目前我国中医药、中医医院发展面临着怎样的困难？相比传统的付费模式，按疗效价值付费对于中医学发展而言有什么好处？
冯煜：目前，中医的发展仍然比较困难，虽然习主席对于中医的肯定和支持使中医在近十几年内得到了飞速的发展，但在整个支付体系层面上，中医还是举步维艰。
只要优化中医DRG/DIP付费模式、更好地控制，看病贵的问题是能逐步解决的，也能解决药品销售中的腐败问题。DRG付费模式会给你一个病种，其中药是成本，耗材也是成本，检查、检验也是成本，在此情况下，医院就会针对病情做出最有效的判断，排除不必要的药物、不必要的耗材、不必要的检验，这是一个很好的发展方向，也符合现在医改的最新理想目标。
主持人：在未来，上海中医药大学附属曙光医院将朝着怎样的目标发展？如何促进中医药的发展？
冯煜：曙光医院是由一家西医医院和中医医院合并而成，在1960年由陈毅市长亲自题词。我们一直秉承中西并重的历史传统，把现代科技和中医治病的“望闻问切”“辨证论治”相结合。
中医一直有一个传统，“大门诊、小住院”。中医大量积累了我们以前诊断中判断出的、仅仅需要门诊治疗的病种，而手术难度较高的，以及现在欧美通过财务数据算出来的高CMI的、高难度系数的病种是中医较缺少的。细分这些病种，实际上它和新技术、高价值的耗材是绑定的。
无论医院怎样发展，难度发展是永恒的主题，一定要切实解决有难度的生活问题、生理问题、健康问题。在新形势下，在考虑到难度、CMI对治疗的新要求的情况下，我们中医要做什么，要如何在世界治疗的大行列中占据一席之地，这是曙光医院未来的发展方向。（完）
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